Är det relevant att skylla på mänskliga misstag?

Flygolyckan berodde på piloternas misstag, incidenten i kärnkraftverket kan förklaras med ett fel av operatörerna, patienten dog på grund av att sköterskan gav fel preparat. Rubrikerna sätter det mänskliga handlandet i centrum, men forskarna blir allt mer benägna att söka roten till olyckor och missöden i de sociotekniska systemen, alltså gränssnittet mellan människa och maskin, alternativt en intensivare teknostress, då tekniken tar kommandot över oss.

Informationsöverskott och teknikstress

”Den givna uppgiften är det centrala och de tekniska systemen har till uppgift att hjälpa människan att utföra denna uppgift!” Anna-Lisa Osvalder är professor på området Människa-Maskin-System vid avdelningen Design & Human Factors vid Institutionen för Produkt- och produktionsutveckling vid Chalmers Tekniska Högskola i Göteborg. Hon och hennes forskarkollegor har studerat hur personer som arbetar som fordonsförare eller anställda inom processindustrin, intensivvård och flygledning beter sig i korsningen mellan tekniska, organisatoriska och mänskliga system.

Anna- Lisa Osvalder, Chalmers
Anna- Lisa Osvalder, Chalmers
”Vår vetenskap kallas ’Human Factors Engineering’, på svenska ungefär ’kunskapen om förståelsen av människans förmåga att utforma produkter och system för att skapa en miljö som gynnar ett effektivt, produktivt, säkert och bekvämt arbetssätt.’ Det finns gott om variationer, inte minst kulturellt och kunskapsmässigt.”

Inom processindustrin finns vanligen en specifik erfarenhetsbas och kunskap hos operatörerna, men ibland går det hela snett. Vid kärnkraftsolyckan i Three Mile Island 1979 konstaterade den inkallade experten att man inte kunde ha gjort ett bättre jobb om avsikten var att designa en anläggning, där antalet fel och misstag maximeras.

”Man talar om att individen gör fel, inte att systemet designats på ett sätt som leder till fel. Modern vetenskap undersöker allt med bakomliggande faktorer. Varför sker olyckor? Orsakerna kan vara ökad komplexitet, att vi inte förstår tanken bakom, att den skärmbaserade informationen gör att de tekniska förutsättningarna förblir diffusa och att vi drabbas av ett överskott av fakta. Vi kan hålla högst tre saker aktiva i vårt korttidsminne – får vi inte feedback/forward-kommando så vet vi inte vad som händer härnäst. Tidspress och personalbrist är andra faktorer som ökar riskerna.”

Människans kreativitet kan bli en risk

”Vi människor är duktiga att göra rätt, också på basen av ofullständiga data. Om ett system är felaktigt utformat finns en latent risk för att det under vissa förhållanden kan ske en olycka. Människan drar på grund av sin kognitiva förmåga att lösa problem felaktiga slutsatser av bristfällig information.”

Dålig matchning mellan maskin och människa, uppgift och kontext leder till att uppgiften inte kan lösas eller att ett haveri sker då en eller flera parametrar faller utanför kritiska gränsvärden. Tillverkaren bygger in användarvänlighetsproblem, användaren förorsakar genom sitt aktiva handlande ett användningsfel.

”Chalmers försöker utveckla metoder att få ut kunskap om samspelet mellan konstruktion och brukare, en interaktiv process som blir allt vanligare, men utan att det ännu finns särskilt många systematiska metoder. Ingenjörerna är duktiga på själva funktionaliteten, men tyvärr brister det i anpassningen av tekniken till människan. En maskin som tar hänsyn till människans sätt att arbeta, t ex emotionella orsaker och grupptryck, minskar riskerna. Men, detta är ingen exakt vetenskap!”

Ett bra Människa-Maskin-system ska uppfylla målen för uppgiften, ha hög effektivitet, hög säkerhet och sist men inte minst – nöjda användare.

”Människan skall vara en aktiv del av systemet – tänk på skylten på maskinen: Varning! Denna maskin har ingen hjärna – använd din egen!”

Vår unika hjärna tål kronisk stress illa

Nils Simonsson
Nils Simonsson
Nils Simonsson har hjärnan som passion. Kirurgen och jämtlänningen är en uppskattad föreläsare om frågor kring vår värdefulla hjärna.

”Stress är egentligen brist på kontroll. Vi kan behöva akut stress ibland, deadliner som skall hållas, litet ängslig tvekan när vi frågar chans på en förälskelse eller snabba beslut för att lösa en knepig akut situation på landsvägen. Men, kronisk stress skadar, stresshormonet kortisol är skadligt för hypotalamus och stör lagringen av minnesintryck. Stress är inte en exklusiv produkt av arbetslivet utan kan uppstå på grund av relationer i hemmet, ekonomi eller förändringar. Pendling och vård av nära anhörig är vanliga stressfaktorer.”

En ny form av stress är att vi alltid är nåbara, att vi aldrig får vara i fred.

”Vi har förlorat kontrollen över datorernas värld. Från början är vår kropp och vårt nervsystem utformat för att gå minst en mil om dagen för att finna föda och vatten. I dag är vi både världens friskaste och sjukaste folk, bundna till vår kontorsstol och vår smarta telefon. Kroppen reagerar både på overksamhet och på hög belastning. Stressen är en reaktion på det hjärnan upplever som ett hot. Den byggs upp utan analys, men varje människa reagerar individuellt.”

Hjärnan är en enkanalsapparat, multitasking är bara surfing på ytan. Har man flera parallella uppgifter tar de 40 % längre tid och kvaliteten blir 35 % sämre. Kan man jobba utan att bli störd är resultatet vanligen bättre – en hjärna som inte behöver bemöta stress kan operera kreativt, till exempel lära sig språk, matematik etc.

”Farlig stress kan förorsakas av dåligt ledarskap, mobbning och långvarig stress utan utlopp. Teknikstress är en negativ psykologisk reaktion på ny teknik, då man känner att man inte har full kontroll och är utsatt för ett obestämbart hot. Man kan också bli beroende av teknik, till exempel att ständigt få bekräftelse på Facebook. Detta beroende har samma mekanism som alkohol-, spel- eller drogberoende, dopaminreceptorerna tonas ner och resultatet kan bli ökad aggression om man inte får uppfylla sina önskningar. För vår egen säkerhet måste arbetet organiseras så att konstant stress inte uppstår – särskilt viktigt i processindustrin, där konsekvenserna av våra stressreaktioner kan bli förödande.”

 

Av: Tage Erikson

Sidan skapad: 03 dec 2013